Геморой і вагітність

Геморой – захворювання прямої кишки, що характеризується гіперплазією печеристої тканини анального каналу внаслідок порушення кровотоку в печеристих тільцях, спричиненого, як правило, посиленням припливу артеріальної крові до печеристих тілець і утрудненням відтоку у відведені печеристі вени. Гіпертрофія судинних сплетень підслизового простору анального каналу нерідко вперше клінічно проявляється кровотечею, що зумовило назву захворювання.

Гемороїдальні вени це нормальні анатомічні структури, які можна побачити в людському ембріоні з 8-го тижня вагітності. У комплексі з нервово-м'язовою системою ануса (сфінктери, нерви, слизові оболонки та шкіра) вони зумовлюють роботу заднього проходу. За рахунок цих вен тіло людини може контролювати випорожнення та гази.
У стані спокою гемороїдальні вени сповнені крові та діють як буфер поглинання зміненого внутрішньочеревного тиску, наприклад, під час кашлю. Це дозволяє уникнути мимовільного виділення фекалій чи газу без скорочення анального сфінктера. Під час евакуації кишкового вмісту нормальні гемороїдальні вени за рахунок механічної дії (стиснення) спорожняються від крові, що полегшує випорожнення прямої кишки. При нормальному здійсненні вищеописаного механізму наявність геморою, як правило, характеризується безсимптомним перебігом.

Проявами геморою можуть бути:

1.пролапс (випадання через анус усіх шарів прямої кишки чи її нижньої частини);

2.тромбоз (згустки крові в гемороїдальних сплетеннях кровоносних судин);

3.тріщини (розрив чи виразка в анусі).

Залежно від ступеня пролапсу та наявності симптомів розрізняють 4 стадії геморою. Симптоми включають відчуття печіння, свербіж, переривчасту кровотечу з ануса, різний ступінь витікання слизу, фекалій, проблеми перинеальної гігієни, дискомфорт, біль або те й інше.

Частота геморою збільшується з віком і досягає максимуму у жінок, що народжували старше 60 років. У 70% жінок похилого віку, які зверталися до лікаря за консультацією щодо геморою, було кілька вагітностей. За даними різних авторів, у 25-38% жінок у третьому триместрі вагітності зустрічається геморой.

Частота розвитку геморою при вагітності підвищується з низки причин, до яких входять:

• підвищення внутрішньочеревного тиску на тазові вени та нижню порожнисту вену за рахунок збільшення об'єму матки;
• збільшення у вагітної обсягу циркулюючої крові на 25-40%;
• високий рівень прогестерону, що обумовлює релаксацію венозних стінок та зниження венозного тонусу;
• закрепи, викликані зменшенням рухливості кишечника;
• закрепи, що виникають внаслідок прийому високих доз екзогенного заліза під час лікування анемії та профілактики дефіциту заліза.

При консультуванні вагітних з гемороєм важливо підкреслити, що це найчастіше захворювання в період вагітності і після пологів, яке характеризується м'яким і минущою течією.

Основна мета медикаментозного лікування при геморої у вагітних – контролювати гострі симптоми. На сьогоднішній день існує певна контраверсійність щодо справжньої ефективності місцевого лікування симптоматичного геморою.
Найефективнішими вважаються препарати для перорального прийому, їх флавоноїди є найбільш вивченими. Основне призначення пероральних флеботоніків - підвищувати тонус судин, зменшувати ємність вен, знижувати проникність капілярів, полегшувати лімфатичний дренаж і чинити протизапальну дію. Під час проведеного у 2012 р. великого метааналізу, присвяченого використанню флеботоніків у лікуванні геморою, було виявлено, що вони сприяють зменшенню кровотечі та сверблячки, а також покращують якість життя.

Значний ефект був отриманий при застосуванні діосміну у медикаментозному лікуванні пацієнток із симптомами геморою. В Україні застосовується препарат Флебодіа 600, дозволений до прийому у ІІ-ІІІ триместрі вагітності у рекомендованій дозі 2-3 таблетки на день під час їжі протягом 7 днів. При необхідності курс можна продовжувати по 1 таблетці 1 р/день протягом 1-2 місяців.

До хірургічних втручань з метою деструкції кавернозної тканини відносять перетин гемороїдальних вузлів латексними кільцями, кріодеструкцію, діатермокоагуляцію, біполярну коагуляцію.Методика перетину гемороїдальних вузлів латексними кільцями застосовується за наявності внутрішнього геморою ІІ-ІІІ стадії з чіткими межами гемороїдальних вузлів. Протипоказаннями до лікування цим методом є збільшення зовнішніх гемороїдальних вузлів або комбінований геморой, запальні захворювання анального каналу. Можливі ускладнення: виражений больовий синдром, тромбоз зовнішніх гемороїдальних вузлів, ректальна кровотеча.
Малоінвазивні операції, які проводяться з метою зменшення кровопостачання з басейну верхньої прямокишкової артерії, - це інфрачервона фотокоагуляція, склеротерапія, операція Лонго, прошивання гілок верхньої прямокишкової артерії під контролем ультразвукового доплерівського дослідження.
Принцип методу інфрачервоної фотокоагуляції полягає в коагуляції ніжки гемороїдального вузла в 3-4 точках сфокусованим інфрачервоним променем. Показанням для використання цього методу є внутрішній або комбінований геморой І-ІІ стадії, циркулярний геморой І-ІІ стадії зі схильністю до кровотеч.
Використання склеротерапії показано за наявності І-ІІІ стадії геморою або кровоточивого геморою і як підготовчий етап до перетину латексними кільцями або виконання гемороїдектомії. Цей метод має протипоказання: гострі запальні захворювання анального каналу, відсутність чітких меж між зовнішніми та внутрішніми вузлами. Ускладненнями при використанні цього методу лікування можуть бути гострий парапроктит, больовий синдром (при попаданні глибше підслизового шару) та набряк промежини.

Методика операції Лонго полягає в циркулярній резекції слизової оболонки прямої кишки вище за зубчасту лінію, яка призводить до підтягування гемороїдальних вузлів у просвіт кишки і запустінню вузлів в результаті припинення їх кровопостачання. Перевагами цього методу є простота, мінімальна залежність від кваліфікації лікаря, тривалість процедури 10-15 хв, можливість зберегти нормальну анатомічну будову анального каналу, а також низьку частоту розвитку рецидивів та мінімальну вираженість больового синдрому. Серед недоліків слід відзначити високу ціну одноразового апарату, відсутність можливості видаляти зовнішні гемороїдальні вузли та ймовірність розвитку некрозу прямої кишки, що потребує її екстирпації.
Трансанальна гемороїдальна деартеріалізація - технічно проста методика, що дозволяє провести лікування в один етап майже при всіх стадіях геморою. Процедура триває 20-40 хв, проводиться без загальної анестезії, не викликає вираженого больового синдрому, не призводить до тяжких післяопераційних ускладнень. Пацієнтка не потребує дотримання спеціальних дієт, що обмежують спорожнення прямої кишки, і може повернутися до звичайного режиму життя на 5-7 добу після операції. Серед ускладнень можливі виникнення тромбозу вен прямої кишки та зовнішніх гемороїдальних вузлів, парапроктиту, флегмони прямої кишки та рецидиву геморою у 3-5% пацієнтів.

Гемороїдектомія дає можливість виконати радикальне лікування геморою при будь-якій стадії захворювання. Серед недоліків методу – виражений больовий синдром, тривала реабілітація та високий ризик виникнення ускладнень. Проведення даного виду операції в період вагітності загрожує запальними процесами в періанальній ділянці та ризиком передчасних пологів.

Підготував Калій І.І.

• Навчально-науковий інститут післядипломної освіти та доуніверситетської підготовки