Флора товстого кишечника та виразковий коліт

На теперішній час не існує єдиної думки про причини виникнення і механізми розвитку неспецифічного виразкового коліту (НВК). До основних причин відносять генетичний фактор, нераціональне харчування, порушення мікробіоти кишківника та відповідно, порушення проникності кишкового барєру. Протягом останніх 20 років інтерес до ролі мікробіому кишечнику, як важливого фактора у формуванні здоров’я шлунково-кишкового тракту, невпинно зростав.  Оскільки, цілісність бар’єру слизової оболонки кишечника залежить від його взаємодії з мікробіотою кишечника.

Нормальна флора товстого кишківника представлена:

-         домінантними анаеробними бактеріями роду (Bifidobacterium, Bacteroides і Peptococcus ), які відіграють ключову роль у харчуванні та імунній регуляції;

-        факультативні-анаеробні бактерії які є недомінантними (Enterococcus і Enterobacter) лише за певних умов можуть бути шкідливими для людини;

-        аеробні патогени (Proteus і Pseudomonas).

Мікроорганізми виділяють багато біологічно активних речовин, таких як кишкові жирні кислоти (ЖК) з коротким ланцюгом, які мають сильну імуномодулюючу дію. Найбільш поширеними з них є оцтова кислота, масляна кислота та пропіонова кислота, вони діють як основний енергетичний субстрат.

ЖК з коротким ланцюгом захищають цілісність кишкового епітелію, сприяють імунній відповіді кишечника, пригнічують ріст пухлинних клітин і знижують активність ферментів, що сприяють раку, таким чином захищаючи стінку кишечника та зменшуючи кишкове запалення та захворюваність на колоректальний рак. При дисбалансі кишкової мікробіоти знижується захисна та імунорегуляторна функція кишечника, знижується імунітет організму, виділення ентеротоксину підвищує проникність слизової оболонки кишечника, а вироблення імуносупресивного білка призводить до імунної дисфункції.

Так, в деяких експериментах на тваринах було доведено, що коліт може бути викликаний на тваринних моделях шляхом руйнування кишкових бактерій. У стерильних тварин з нокаутом IL-10 або HLA-B27 коліт не розвивався, що свідчить про те, що кишкова мікробіота має важливе значення для виникнення НВК. Дослідження показали, що різноманітність кишкової мікробіоти у пацієнтів з НВК зменшується приблизно на 25% порівняно з такою у здорових осіб контролю. 

Найпоширеніші бактерії роду Akkermansia ( A. ) muciniphila (що становить від 1% до 5% кишкових мікробів людини), Roseburiahominis , Bacteroidetesбули значно знижені,  натомість Mycobacterium avium paratuberculosis, Escherichia coli, Proteobacteries і Actinomycetes, Clostridium ( C. ) difficile, види сальмонели, види Yersinia , види Fusobacterium, норовірус та види Listeria  значно підвищені.

Патогенез виразкового коліту склданий. Згідно результатів проведених досліджень свідчать, що різні штами пробіотиків можуть впливати на секрецію різних профілів цитокінів із про- та протизапальною дією.

Отже, які можливі шляхи корекції дисбіозу?

-           Пробіотики

-           Пребіотики

-           Антибіотики (еубіотики)

-           Трансплантація калу

Згідно Мексиканського консенсусу, який відбувся у  2017р., де розглядалась роль пробіотиків в лікуванні захворювань органів травлення, було доведено, що пробіотики безпечні та ефективні в якості стандартної терапії для досягнення більш високого ступеню відповіді та рівня ремісії при легкому та помірному ступені активності НВК, як в дорослій, так і в педіатричній популяції.

На Мексиканському консенсусі було затверджено 10 загальних концепцій щодо пробіотиків:

1. Пробіотики – живі мікроорганізми, які при їх уживанні в адекватних кількостях, корисні для господаря

2. Пребіотики – речовини, які не перетравлюються, метаболізуються і селективно стимулюють ріст і активність штамів бактерій, корисних для господаря

3. Симбіотики – продукти, що містять пробіотики і пребіотики

4. Властивість пробіотика визначається його  родовою та видовою характеристиками, штамом і міжнародною номенклатурою

5. Пробіотиками вважаються медикаменти, харчові  продукти і добавки, дитячі суміші або бактеріальні комбінації

6. Пробіотики мають різні механізми дії, зумовлені родовою, видовою характеристиками та штамом

7-8. Позитивний ефект пробіотика повинен бути підтверджений у контрольованих дослідженнях, аналітичних оглядах і не повинен екстраполюватись на інші штами і види бактерій

9. Позитивний ефект пробіотика, що спостерігається у пацієнтів одного віку не повинен екстраполюватись на пацієнтів іншого віку або з фізіологічними особливостями (вагітність)

10. Назагал, пробіотики є безпечними і не несуть ризиків при застосуванні!!!

Згідно Мексиканського консенсусу:

Пробіотики B.bifidum, VSL#3 впливають на досягнення і підтримку ремісії у хворих на НВК. Окремі специфічні штами пробіотиків корисні  в індукціїї ремісії у хворих з легким і середньої важкості перебігом НВК (зогда із ствердженням 93,7%). Експерти радять уживання пробіотиків в поєданні із  стандартною терапією для досягнення і утримання ремісії у хворих на НВК з легким і помірним перебігом хвороби.

u     Згідно рекомендацій Всесвітньої гастроентерологічної організації, заснованих на рекомендаціях Оксфордського центру медицини:

 - для індукції ремісії НВК рекомендовано суміш що містить штами Lactobacillus plantarum, Lactobacillus casei, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus delbrueckii subsp. Bulgaricus, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium breve и Streptococcus salivarius subsp. Thermophilius - 1800 мільярдів бактерій два рази на день;

 - для підтримки клінічної ремісії НВК - Escherichia coli Nissle 1917 - 5х1010 живих бактерій два рази на день.

u     Характеристики E.coli. Штам Nissle 1917

u     Жива бактерія, готова до колонізації через 2 години

u     Має джгутики, швидко колонізує кишківник

u     Виражена протизапальна дія

u     Має унікальний ліпополісахаридний комплекс – імуномодуляція без імунотоксичності

u     Антимікробні білкові субстанції забеспечують стійкість штаму – заселяє кишківник на 6 міс

u     Створює анаеробне середовище в просвіті кишківника, чим забеспечує умови для життєдіяльності лакто- та біфідофлори

u     Стимулює експресію  бета -2 дефензинів більш ніж у 12 разів (фактор неспецифічного місцевого імунітету)

u     Посилення активності гуморальної та клітинної імунної відповіді

Одним з препаратів, що містять Escherichia coli штам NISSLE 1917, є Мутафлор.

Мутафлор (гастрорезистентні капсули) – Escherichia coli штам NISSLE 1917 – 2,5 – 25x10⁹ живих бактеріальних клітин.

Рекомендований для підтримки ремісії НВК Всесвітньою гастроентерологічною асоціацією, Австрійським товариством гастроентерологів та гепатологів.

Згідно проведеного дослідження, де взяли участь 120 пацієнтів із неактивним НВК, які були розділені на дві групи. Пацієнти першої групи отримували стандартну терапію месалазином у дозі 500 мг, пацієнти другої групи – препарат EcN. Через 12 тижнів терапії в обох групах були виявлені аналогічні показники частоти рецидивів (W. Kruis et al., 1997)

Дозволяється застосовувати вагітним жінкам та при годуванні груддю.

Також, при потребі, можливе призначення дітям при народженні.

Пребіотики – це харчові речовини, які вибірково стимулюють ріст та біологічну активність захисної флори кишківника людини, сприяють підтриманню її нормального складу і біологічної активності при систематичноу використанні  в складі харчової продокції. Дефіцит їх призводять до підвищення проникності кишкового барєру.

 Всі пребіотики є харчовими волокнами, тобто такими компонентами їжі, які не перетравлюються травними ферментами організму людини, але переробляються корисною мікрофлорою кишківника.

Найвідоміші пребіотики це: Олігофруктоза, інулін, галакто-олігосахариди, лактулоза, олігосахариди грудного молока.

Рекомендується вживати у їжу більше овочів, бобових, зелені, фруктів, ягід, цільних злаків, горіхів, риби.

Одним з представників еубіотиків, що довів свою терапевтичну ефективність при лікуванні дисбіозу, є антибіотик широкого спектру дії –  рифаксимін.

Його перевагами є:

-нормалізує барєрну функцію

-знижує бактеріальну адгезію та інвазію

-майже не викликає резистентності

-не впливає на нормальну кишкову флору

-не накопичується після багаторазового використання

-не метаболізується в печінці

-діє в ШТКТ  і в першу чергу виводиться з фекаліями

Також, останній час приділяють багато уваги вивченню трасплантації калу (ТК)  для лікування НВК. ТК - процес пересадки фекальних бактерій від донора реципієнту. Наразі не існує стандартних критеріїв для скринінгу донорів. Донорів часто обирають з родичів, подружжя, друзів або здорових волонтерів. Збір калу зазвичай проводиться в день пересадки. Кал розчиняють у фізіологічному розчині або воді, гомогенізують і фільтрують до утворення однорідного розчину. Випорожнення зазвичай пересаджують через 6-8 годин.

За результатами 4 клінічних досліджень, де використовували трансплантацію калу у пацієнтів з НВК, в 2 рази пришвидшило настання клінічної ремісії у пацієнтів даної групи порівняно з контрольною групою. Через 8 тижнів після трансплантації 37% (52 із 140) пацієнтів в групі трансплантації калу знаходились в ремісіїї порівняно з 18% (24 із 137) пацієнтів в контрольній групі. Але, покищо необхідно вивчити ідеальну кількість обробок та інтервал між трансплантаціями калу.

Також, зараз знаходить в фазі дослідження використання Ванкоміцину з послідуючою трансплантацією калу в пацієнтів з НВК.

• Навчально-науковий інститут післядипломної освіти та доуніверситетської підготовки